Com que frequência
você considera que DORME BEM?
2.1. Sempre
2.2. Quase sempre
2.3. Às vezes/raramente
Sente-se ESTRESSADO?
2.4. Sempre
2.5. Quase sempre
2.6. Às vezes
2.7. Nunca/raramente
Sente-se TRISTE OU DEPRIMIDO?
2.8. Sempre
2.9. Quase sempre
2.10. Às vezes
2.11. Nunca/raramente
Você precisa tomar MEDICAMENTOS de uso contínuo? (não
considerar anticoncepcional)
2.12. Sim, e tomo conforme prescrição
médica
2.13. Sim, mas não tomo como deveria
2.14. Sim, mas tomo por conta própria ou por indicação
de outras pessoas
2.15. Não
Como você classifica
seu ESTADO DE SAÚDE atual?
2.16. Excelente
2.17. Bom
2.18. Regular
2.19. Ruim
Você costuma fazer CONSULTAS MÉDICAS E EXAMES PREVENTIVOS?
2.20. Sim, regularmente (pelo menos uma vez ao ano)
2.21. Sim, sem regularidade (somente quando preciso)
2.22. Não faço consultas ou exames preventivos
Algum MÉDICO ou
outro AGENTE DE SAÚDE já lhe disse que você tem:
PRESSÃO ALTA?
2.23. Não
2.24. Sim
2.25. Não me lembro
2.26. Nunca medi minha pressão
COLESTEROL ALTO?
2.27. Não
2.28 Sim
2.29 Não me lembro
2.30. Nunca fiz exame para medir colesterol
DIABETES?
2.31. Não
2.32. Sim
2.33. Não lembro
2.34. Nunca fiz exame para medir glicose(açúcar) no sangue
Com relação
às ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (caminhar, subir escadas, tomar
banho, arrumar a casa etc.) você considera que:
2.35. Realiza essas atividades SEM PROBLEMA
2.36 Realiza essas atividades com ALGUMA DIFICULDADE
2.37. Realiza essas atividades com MUITA DIFICULDADE
2.38. DEPENDE DE OUTRAS PESSOAS para realizar essas atividades
Marque se você
tem alguma DEFICIÊNCIA ou limitação motora/ sensória!
mais grave:
VISUAL
2.39. Sim
2.40. Não
AUDITIVA
2.41. Sim
2.42. Não
FÔNICA
2.43. Sim
2.44. Não
FÍSICA (motora)
2.45. Sim
2.46. Não
OUTRA DEFICIÊNCIA
2.47. Sim Qual:___________
2.48. Não
Com relação ao FUMO, você:
2.49. Nunca fumou
2.50. Parou de fumar
2.51. Fuma atualmente
Quantas DOSES DE BEBIDAS
ALCOÓLICAS você toma em uma SEMANA NORMAL? (1 dose = ½
garrafa de cerveja, 1 copo de vinho ou 1 dose de uísque/conhaque/cachaça/vodca)
2.52. Nenhuma
2.53. 1 a 7 doses
2.54. 8 a 14 doses
2.55. 15 doses ou mais
Quando você está
em ambiente ensolarado, por mais de 30 minutos, COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ
USA PROTETOR SOLAR, BONÉ OU CHAPÉU, ou outro tipo de proteção
contra o sol?
2.56. Sempre
2.57. Quase sempre
2.58. Às vezes
2.59. Nunca/raramente